БУ СО ВО "Вогнемский психоневрологический интернат
Пятница, 03.05.2024, 09:41
|
______________________________________________ (наименование органа (поставщика социальных услуг), ______________________________________________ в который предоставляется заявление) от __________________________________________, (фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина) _________________________, __________________, (дата рождения гражданина), (СНИЛС гражданина) _____________________________________________, (реквизиты документа, удостоверяющего личность) _____________________________________________, (гражданство, сведения о месте проживания (пребывания) ______________________________________________ на территории Российской Федерации) _____________________________________________, (контактный телефон, e-mail (при наличии) от*(1)________________________________________ ______________________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя, наименование государственного органа, органа местного самоуправления, общественного объединения, представляющих интересы гражданина ______________________________________________ реквизиты документа, подтверждающего полномочия ______________________________________________ представителя, реквизиты документа, подтверждающего ______________________________________________ личность представителя, адрес места жительства, адрес нахождения государственного органа, органа местного самоуправления, общественного объединения)
Заявление о предоставлении социальных услуг
Прошу предоставить мне социальные услуги в форме социального обслуживания _______________________________________________, оказываемые (указывается форма социального обслуживания) ________________________________________________________________________. (указывается желаемый (желаемые) поставщик (поставщики) социальных услуг) Нуждаюсь в социальных услугах: ____________________________________. (указываются желаемые социальные _________________________________________. услуги и периодичность их предоставления) В предоставлении социальных услуг нуждаюсь по следующим обстоятельствам*(2): ____________________________________________________ (указываются обстоятельства, которые ухудшают или ____________________________________________________. могут ухудшить условия жизнедеятельности гражданина) Условия проживания и состав семьи: ________________________________. (указываются условия проживания и состав семьи) Сведения о доходе, учитываемые для расчета величины среднедушевого дохода получателя(ей) социальных услуг*(3): _____________________________ ________________________________________________________________________. Достоверность и полноту настоящих сведений подтверждаю. На обработку персональных данных о себе в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных"*(4) для включения в реестр получателей социальных услуг: ________________________. (согласен / не согласен)
___________ (_______________) "___" _________________ г. (подпись) (Ф.И.О.) дата заполнения заявления
_____________________________ |
Меню сайта |
