______________________________________________
(наименование органа (поставщика
социальных услуг),
______________________________________________
в который предоставляется заявление)
от __________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
гражданина)
_________________________, __________________,
(дата рождения гражданина), (СНИЛС гражданина)
_____________________________________________,
(реквизиты документа, удостоверяющего личность)
_____________________________________________,
(гражданство, сведения о месте проживания
(пребывания)
______________________________________________
на территории Российской Федерации)
_____________________________________________,
(контактный телефон, e-mail (при наличии)
от*(1)________________________________________
______________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
представителя, наименование государственного
органа, органа местного самоуправления,
общественного объединения, представляющих
интересы гражданина
______________________________________________
реквизиты документа, подтверждающего полномочия
______________________________________________
представителя, реквизиты документа,
подтверждающего
______________________________________________
личность представителя, адрес места
жительства, адрес нахождения государственного
органа, органа местного самоуправления,
общественного объединения)
Заявление
о предоставлении социальных услуг
Прошу предоставить мне социальные услуги в форме социального
обслуживания _______________________________________________, оказываемые
(указывается форма социального обслуживания)
________________________________________________________________________.
(указывается желаемый (желаемые) поставщик (поставщики) социальных услуг)
Нуждаюсь в социальных услугах: ____________________________________.
(указываются желаемые социальные
_________________________________________.
услуги и периодичность их предоставления)
В предоставлении социальных услуг нуждаюсь по следующим
обстоятельствам*(2): ____________________________________________________
(указываются обстоятельства, которые ухудшают или
____________________________________________________.
могут ухудшить условия жизнедеятельности гражданина)
Условия проживания и состав семьи: ________________________________.
(указываются условия проживания
и состав семьи)
Сведения о доходе, учитываемые для расчета величины среднедушевого
дохода получателя(ей) социальных услуг*(3): _____________________________
________________________________________________________________________.
Достоверность и полноту настоящих сведений подтверждаю.
На обработку персональных данных о себе в соответствии со статьей 9
Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных
данных"*(4) для включения в реестр получателей социальных услуг:
________________________.
(согласен / не согласен)
___________ (_______________) "___" _________________ г.
(подпись) (Ф.И.О.) дата заполнения заявления
_____________________________
